Приложение № 12
към чл.15, ал.1

ГОДИШЕН ОТЧЕТ ЗА СЪБИРАНЕ И СЪХРАНЯВАНЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕНИ ИЛИ ОПАСНИ ОТПАДЪЦИ ЗА        ГОДИНА
ДАННИ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ:
Име       
ЕИК       
Площадка №:      
Адрес на площадката:      
 
Вид на отпадъка:           опасен            производствен                  /маркира се с "Х" само едно от посочените/

I. ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОТПАДЪКА

1. Наименование:      

2. Код:      
/попълват се наименованието и кодът на отпадъка, съгласно Наредбата по чл. 3, ал.1 ЗУО
; кодът на отпадъка трябва да съответства на този от работния лист за класификация на отпадъците/

II. КОЛИЧЕСТВА ОТПАДЪК

А. Наличен към 1 януари на отчетната година:	     	т	     	м3
/попълва се количеството на съхранения отпадък към 31.12. на предходната година, което трябва да съвпада с това, посочено в т.V в отчета за предходната година./

Б. Получен отпадък: 	     	т	     	м3
/попълва се общото количество получени отпадъци по т. 1.1, 1.2, 1.3 и 2 през отчетната година/

1. От страната:
1.1. От други собствени площадки: 	     	т	     	м3

1.2. От други юридически лица: 	     	т	     	м3
/попълва се общото количество отпадък, получен от други юридически лица/

1.2.1. Име:      
1.2.2. ЕИК:      
1.2.3. Местонахождение:	     ЕКАТТЕ:      	Населено място:      
1.2.4. Документ по чл. 35 ЗУО: 	№   - -     -   от   .  .     г.  /   КР №      от   .  .     г.
1.2.5. Количество:	     	т	     	м3
1.2.6. Посочете дали предприятието:          образува отпадъка        транспортира отпадъка
/маркира се с "Х" /
ЗАБЕЛЕЖКА: При получаване на отпадък от повече юридически лица се прилага списък, съдържащ информацията по позиции от 1.2.1 до 1.2.6 за всяко.

1.3. От физически лица: 	     	т	     	м3
/попълва се общото количество отпадък, получен от физически лица/
2. Отпадък, получен от внос:
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
ЗАБЕЛЕЖКА: При повече страни се прилага списък, съдържащ съответната информация.	

III. ПРЕДАДЕН ОТПАДЪК

А. Общо количество: 	     	т	     	м3
/попълва се общото количество предадени отпадъци през отчетната година, което трябва да бъде равно на сумата от количествата по т. Б и В/
Б. В страната:
1. Предаден на други собствени площадки: 	     	т	     	м3

2. Предаден на други юридически лица: 	     	т	     	м3
/попълва се общото количество отпадък, предаден на други юридически лица/

2.1. Име:      
2.2. ЕИК:      
2.3. Местонахождение:	     ЕКАТТЕ:      	Населено място:      
2.4. Документ по чл. 35 ЗУО: 	№   - -     -   от   .  .     г.  /   КР №      от   .  .     г.
2.5. Количество:	     	т	     	м3
2.6. Посочете коя от изброените дейности извършва предприятието с отпадъка:
          оползотворяване	  обезвреждане	  транспортиране
/маркира се с "Х" /
ЗАБЕЛЕЖКА: При предаване на отпадък на повече юридически лица се прилага списък, съдържащ информацията по позиции от 2.1 до 2.6 за всяко.

В. Отпадък, изнесен извън страната:
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
Страна:       	Количество:	     	т	     	м3	
ЗАБЕЛЕЖКА: При повече страни се прилага списък, съдържащ съответната информация.	

IV. НАЛИЧЕН ОТПАДЪК КЪМ 31.ДЕКЕМВРИ. НА ОТЧЕТНАТА ГОДИНА

Количество:	     	т	     	м3
/попълва се количеството на съхранения отпадък към 31.декември. на отчетната година/

Количество на отпадъка по т.II (т. A + т. Б) трябва да е равно на сумата от количествата по т.IV (т. Б + т. В) и т. V.

Други бележки:      

Изготвил:      			                                     Ръководител:      
	(име и фамилия)				                                  (име и фамилия)	
Дата:   .    .      
          /дд.  мм.  гггг/