Приложение № 37
към чл.25, ал.1, т.2
ФОРМА 
за регистриране в публичен регистър 
на лицата, които пускат на пазара електрическо и електронно оборудване
Заявявам, че желая да: 
  бъда  вписан в регистъра						  			
	актуализирам данните си в регистъра поради промяна в обстоятелствата		
  бъда отписан от регистъра									
     	(вярното се отбелязва със знак „х”)

Наименование на лицето:      

ЕИК:      

Адрес за кореспонденция:
Пощенски код:     	Населено място:      	Община:      	
Улица, №:      	
Интернет адрес:      	

Лице за контакти:

Име:      	Фамилия:      	
Телефон:      	Факс:      	
e-mail:      	

Категория на електрическото и електронното оборудване, което лицето пуска на пазара
(с „Х” се отбелязва Категорията на електрическото и електронното оборудване, което лицето пуска на пазара)	
Категория 1 – Големи домакински уреди		
Категория 2 – Малки домакински уреди		
Категория 3 – Информационно и телекомуникационно оборудване		
Категория 4 – Потребителски уреди		
Категория 5 – Осветителни тела		
Категория 5а – Газоразрядни лампи		
Категория 6 – Електрически и електронни инструменти
(с изключение на големи стационарни единици промишлено оборудване)		
Категория 7 – Електрически и електронни играчки, артикули за забавление или спорт		
Категория 8 – Медицински устройства
(с изключение на всички имплантирани и контаминирани с биологични агенти елементи)		
Категория 9 – Уреди за мониторинг и контрол		
Категория 10 - Автомати		
Начин на изпълнение на задълженията
(с „Х” се отбелязва начина на изпълнение на задълженията, за колективна система се записва името й)	
Индивидуално		№ на разрешението по чл. 81 ЗУО                    	
Колективна система представлявана от организация по оползотворяване		Наименование на организацията по оползотворяване	     	
 Лице заплащащо продуктова такса в ПУДООС	
Търговски марки, които лицето използва в страната
(всяка търговска марка се записва на отделен ред)	
1.	     	7.	     	
2.	     	8.	     	
3.	     	9.	     	
4.	     	10.	     	
5.	     	11.	     	
 Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.  (задължително се отбелязва  със знак „х”)
Дата……………………						Декларатор: …………………
									(подпис и печат)