Приложение № 38
към чл.25, ал.1, т.3
ФОРМА 
за регистриране, промяна на обстоятелствата и / или отписване  от  публичния регистър 
на лицата, които пускат на пазара минерални или синтетични масла

Заявявам, че желая да: 
  бъда  вписан в регистъра						  			
	актуализирам данните си в регистъра поради промяна в обстоятелствата		
  бъда отписан от регистъра									
     	(вярното се отбелязва със знак „х”)

Наименование на лицето:      

ЕИК:      

Адрес за кореспонденция:
Пощенски код:     	Населено място:      	Община:      	
Улица, №:      	
Интернет адрес:      	

Лице за контакти:

Име:      	Фамилия:      	
Телефон:      	Факс:      	
e-mail:      	

Видове минерални или синтетични масла, които лицето пуска на пазара
(всеки вид се записва на отделен ред)	
1.	     	18.	     	
2.	     	19.	     	
3.	     	20.	     	
4.	     	21.	     	
5.	     	22.	     	
6.	     	23.	     	
7.	     	24.	     	
9.	     	25.	     	
10.	     	26.	     	
11.	     	27.	     	
12.	     	28.	     	
13.	     	29.	     	
14.	     	30.	     	
15.	     	31.	     	
16.	     	32.	     	
17.	     	33.	     	

Начин на изпълнение на задълженията
(с „Х” се отбелязва начина на изпълнение на задълженията, за колективна система се записва името й)	
Индивидуално		№ на разрешението по чл. 81 ЗУО                    	
Колективна система представлявана от организация по оползотворяване		Наименование на организацията по оползотворяване	     	
 Лице заплащащо продуктова такса в ПУДООС	

Търговски марки, които лицето използва в страната
(всяка търговска марка се записва на отделен ред)	
1.	     	18.	     	
2.	     	19.	     	
3.	     	20.	     	
4.	     	21.	     	
5.	     	22.	     	
6.	     	23.	     	
7.	     	24.	     	
9.	     	25.	     	
10.	     	26.	     	
11.	     	27.	     	
12.	     	28.	     	
13.	     	29.	     	
14.	     	30.	     	
15.	     	31.	     	
16.	     	32.	     	
17.	     	33.	     	

 Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.  (задължително се отбелязва  със знак „х”)

Дата……………………

 Декларатор: …………………
									(подпис и печат)