Приложение № 39
към чл.25, ал.1, т.4
ФОРМА 
за регистриране, промяна на обстоятелствата и / или отписване  от  публичния регистър 
на лицата, които пускат на пазара гуми

Заявявам, че желая да: 
  бъда  вписан в регистъра						  			
	актуализирам данните си в регистъра поради промяна в обстоятелствата		
  бъда отписан от регистъра									
     	(вярното се отбелязва със знак „х”)

Наименование на лицето:      

ЕИК:      

Адрес за кореспонденция:
Пощенски код:     	Населено място:      	Община:      	
Улица, №:      	
Интернет адрес:      	

Лице за контакти:

Име:      	Фамилия:      	
Телефон:      	Факс:      	
e-mail:      	

Начин на изпълнение на задълженията
(с „Х” се отбелязва начина на изпълнение на задълженията, за колективна система се записва името й)	
Индивидуално		№ на разрешението по чл. 81 ЗУО                    	
Колективна система представлявана от организация по оползотворяване		Наименование на организацията по оползотворяване	     	
 Лице заплащащо продуктова такса в ПУДООС	
Търговски марки, които лицето използва в страната
(всяка търговска марка се записва на отделен ред)	
1.	     	9.	     	
2.	     	10.	     	
3.	     	11.	     	
4.	     	12.	     	
5.	     	13.	     	
6.	     	14.	     	
7.	     	15.	     	
8.	     	16.	     	

 Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.  (задължително се отбелязва  със знак „х”)

Дата……………………					 Декларатор: …………………
									(подпис и печат)