Приложение № 40
към чл.25, ал.1, т.5

ФОРМА 
за регистриране, промяна на обстоятелствата и / или отписване  от  публичния регистър 
на лицата, които пускат на пазара полимерни торбички

Заявявам, че желая да: 
  бъда  вписан в регистъра						  			
	актуализирам данните си в регистъра поради промяна в обстоятелствата		
  бъда отписан от регистъра									
     	(вярното се отбелязва със знак „х”)

Наименование на лицето:      

ЕИК:      

Адрес за кореспонденция:
Пощенски код:     	Населено място:      	Община:      	
Улица, №:      	
Интернет адрес:      	

Лице за контакти:

Име:      	Фамилия:      	
Телефон:      	Факс:      	
e-mail:      	

 Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни. (задължително се отбелязва  със знак „х”)

Дата……………………

 Декларатор: …………………
									(подпис и печат)