Приложение № 41
към чл.25, ал.1, т.6
ФОРМА 
за регистриране в публичен регистър 
на лица, извършващи дейности като търговец по §1 т.45 от ДР на ЗУО
и/или брокер по §1 т.5 от ДР на ЗУО
Заявявам, че желая да: 
  бъда  вписан в регистъра						  			
	актуализирам данните си в регистъра поради промяна в обстоятелствата		
  бъда отписан от регистъра									
     	(вярното се отбелязва със знак „х”)

Наименование на лицето:      

ЕИК:      

Адрес за кореспонденция:
Пощенски код:     	Населено място:      	Община:      	
Улица, №:      	
Интернет адрес:      	

Лице за контакти:

Име:      	Фамилия:      	
Телефон:      	Факс:      	
e-mail:      	

Вид на отпадъка, с който се извършва дейност
(всеки отпадък се записва на отделен ред, с код и наименование 
съгласно наредбата по чл. 3 от ЗУО за класификация на отпадъците)	
№	Код 	Наименование	
1.	     	     	
2.	     	     	
3.	     	     	
4.	     	     	
5.	     	     	
6.	     	     	
7.	     	     	
8.	     	     	
9.	     	     	
10.	     	     	
11.	     	     	
12.	     	     	
13.	     	     	
14.	     	     	

Към формата за регистрация задължително се прилага и документ за платена такса.

 Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.   (задължително се отбелязва  със знак „х”)

Дата…………………					 Декларатор: …………………
									(подпис и печат)